A
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tais como: nome, endereço, telefone, fax e
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os ramos; Enviar
via e-mail notícias ou informações; Comunicar,
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seu computador. Essas informações incluem:
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domínio, tempo de acesso e endereços de sites de
referência.
Dados do Proponente
E-mail:
Tel.: (xx) 9999-9999
Cel.: (xx) 9999-9999
Data Nascimento:
C.P.F.:
Estado Civil:
O
Proponente é o proprietário legal do veículo?
Dados das Coberturas
O
seguro é renovação?
Não, desejo um orçamento para um seguro
novo
Cia.:
Bônus
que consta na apólice:
Sim, é uma renovação e informarei a Cia.
ao lado.....
Houve sinistro na apólice atual?
Tipo de
Cobertura:
Tipo de
Franquia:
Danos
Materiais:
Danos
Corporais:
A.P.P. Morte:
A.P.P. Invalidez:
A.P.P. D.M.H.:
Região de circulação:
Vencimento do seguro:
Dados do veículo
Marca:
Modelo
Completo (Ex. Gol 1.0MI Plus 16V Confortiline -
GIII):
Ano
Fab.:
Ano
Mod.:
Combustível:
Portas:
Placa:
Chassi:
Acessórios:
Dispositivo
Anti-Furto:
Descrição do
Dispositivo:
Veículo
Financiando:
Tipo de
Financiamento:
Dados do Principal Condutor
O
motorista informado é:
O
condutor que utiliza pelo menos 85% do
tempo na semana
O
condutor mais jovem, pois ninguém
utiliza pelo menos 85% do tempo na
semana
Nome do Condutor:
Data do Nascimento:
Data da 1º Habilitação:
C.P.F. do Condutor:
Relação entre o Condutor e o Proponente:
Estado Civil:
Grau de
escolaridade:
Profissão:
Residem com o condutor pessoas entre 18 a 25
anos:
Não e estou ciente de que não haverá
cobertura no caso de sinistro em que o
condutor pertença a esta faixa etária.
Sim e não utilizam o veículo, portanto
estou ciente de que não haverá cobertura
no caso de sinistro em que o condutor
pertença a esta faixa etária e resida
com o principal condutor.
Sim e utilizam o veículo até 15% do
tempo da semana.
Possui mais de
1 veículo na residência?
Em caso
positivo informar quantos:
O
condutor reside em:
O
imóvel do condutor é:
O
condutor trabalha e reside no mesmo
município?
Já
teve carro roubados/furtados nos últimos 2 anos?
Utilização do veículo:
Locomoção diária/lazer
Exercício do trabalho
Lazer
CEP
de pernoite:
O
veículo fica guardado em garagem e/ou
estacionamento fechado:
Na residência
No trabalho
Na escolha/Faculdade
Observações e/ou comentários necessários:
As questões abaixo
só devem ser preenchidas caso o principal
condutor tenha entre 18 a 24 anos
O
condutor estuda?
Em qual
período?
Manhã
Tarde
Noite
Sábados
Pratica
algum tipo de esporte?
Em caso
positivo, informe qual:
Fez algum curso de direção defensiva nos
últimos 2 anos?
Realizar
cálculos de seguro novos ou renovações de todos
os ramos;